【byb.cn 】（來源：生命時報）由于創(chuàng)傷小、恢復快等原因，腹腔鏡手術成為臨床上一大熱門選擇。但關于腹腔鏡手術安全性的爭議從未斷過，尤其是針對腫瘤的治療。

　　受訪專家：

　　北京婦產醫(yī)院婦科腫瘤科主任醫(yī)師 苗勁蔚
　　海軍軍醫(yī)大學膽道腫瘤診治中心主任姜小清
　　中南大學湘雅二醫(yī)院泌尿外科副主任易 路
　　本報記者  王冰潔

　　技術雖年輕但發(fā)展迅速

　　1901年，俄羅斯婦科醫(yī)生馮·奧特在探查患者腹腔時，嘗試在腹前壁做了一個小切口，并插入窺陰器進行腹腔檢查。接下來的幾十年里，腹腔鏡檢查發(fā)展迅速，但直到1987年，法國菲利普·穆雷才成功實施了第一例腹腔鏡膽囊切除術，開啟腹腔鏡手術“新時代”。1991年，我國第一例腹腔鏡膽囊切除術成功完成，這也是我國首例腹腔鏡外科手術。如今，腹腔鏡手術已應用到腹部外科、婦科、泌尿外科等。

　　腹腔鏡手術一般采用“多孔操作法”，對切除膽囊等部分病變器官已實現(xiàn)“單孔操作法”。手術時，醫(yī)生先在患者臍孔或臍上2~3厘米處做一個1厘米左右的切口，通過穿刺針向腹部注入二氧化碳，形成人工氣腹，并將腹腔壓力維持在12~15毫米汞柱，保證手術操作空間;然后通過切口放入內窺鏡，作為醫(yī)生的“眼睛”，可將腹腔內部情況放大4~6倍，并將圖像清晰地傳導到監(jiān)視器上;根據手術部位不同，還需在腹壁穿刺形成多個直徑0.5~1厘米的操作孔，以便放入手術操作器械。手術過程中，患者處于全麻狀態(tài)，一覺醒來時手術已完成。

　　有風險，但不能因噎廢食

　　美國食品和藥物管理局2014年提醒，因存在未知腫瘤在腹腔擴散的風險，子宮肌瘤切除術和子宮切除術中，不建議使用腹腔鏡組織粉碎器;2017年再次提醒“在子宮肌瘤手術中使用腹腔鏡粉碎器可能造成腫瘤細胞擴散，降低患者長期生存率”。

　　在北京婦產醫(yī)院，約80%腹部手術為腹腔鏡手術。北京婦產醫(yī)院婦科腫瘤科主任醫(yī)師苗勁蔚表示，腹腔鏡應用于惡性腫瘤，除了手術時間短、住院時間短、出血少、操作精細等優(yōu)勢外，還能最大限度降低粘連、切口延期愈合等并發(fā)癥的發(fā)病率，目前技術已十分成熟，但醫(yī)學具有局限性，任何手術方式都不是絕對安全的。腹腔鏡飛速發(fā)展，也只能爭取將風險降至最低，而不是“零風險”?；诿绹称泛退幤饭芾砭值慕ㄗh，部分學者創(chuàng)新性地在標本袋內手工切碎瘤體，爭取腫瘤細胞“零泄漏”，但仍需進一步探索。

　　這種爭議也發(fā)生在肝膽外科。2015年，日本肝膽胰外科學會調查發(fā)現(xiàn)，肝臟腹腔鏡手術的死亡率高出約5.4倍，呼吁各大醫(yī)院在進行高難度肝膽胰手術時，謹慎使用該技術。

　　曾有一位晚期膽囊癌患者，術前表達了“腹腔鏡是否會造成腫瘤播散”的顧慮，最終被醫(yī)生“專業(yè)意見”說服，選擇了腹腔鏡手術。然而術后3個月，該患者癌癥復發(fā)，腹腔廣泛轉移。近年來，海軍軍醫(yī)大學膽道腫瘤診治中心主任、東方肝膽外科醫(yī)院主任醫(yī)師姜小清，接觸過多例有類似情況的膽道腫瘤病患，對當下是否應積極開展腹腔鏡手術持審慎態(tài)度。他表示，任何一種手術的成功都離不開術者成熟的專業(yè)技能及合格的術中決策能力，因此要嚴格要求腫瘤外科的腹腔鏡手術準入門檻和適應證。這并非限制醫(yī)生業(yè)務和學科發(fā)展，而是規(guī)避非規(guī)范化治療帶來的風險。

　　姜小清強調，就目前腹腔鏡的發(fā)展和優(yōu)勢而言，它已成為臨床不可或缺的技術手段，但開腹手術治療局部進展期腫瘤或高?；颊呷杂衅浔匾院椭匾?。為了患者權益，腫瘤外科醫(yī)師更應審慎運用治療手段，杜絕在具有生物學高度惡性的腫瘤上“追求”腔鏡外科手術方案。

　　中南大學湘雅二醫(yī)院泌尿外科副主任、腔內研究室主任易路也認為，不能為了追求微創(chuàng)效果而微創(chuàng)，即使泌尿外科的腹腔鏡手術已十分成熟，方案仍須以最佳根治效果為第一目標，且術式應是術者最擅長、最適合患者、最安全的方案，力求患者最大獲益。

　　腹腔鏡需要用對地方

　　三位專家均強調，如果無法保證患者獲得更長生存期，盡量不選擇腹腔鏡手術。術式沒有優(yōu)劣之分，關鍵在于是否用在“對的地方”。

　　術前術中做到位。姜小清表示，腹腔鏡手術術前必須充分評估，術中也要仔細觀察。對腫瘤水平、浸潤程度、淋巴結轉移情況，必須嚴格通過術前影像學評估代替部分手術探查。

　　易路表示，以腎腫瘤患者“保腎除瘤”手術為例，如果包膜破損，便有種植轉移的可能，術中必須馬上采取抗腫瘤處理。

　　嚴格把控適應證。姜小清表示，選擇腹腔鏡手術必須在嚴格掌握適應證的前提下。以肝臟腫瘤為例，如果腫瘤未侵犯肝臟主要管道、未破裂出血、未侵犯周圍臟器、患者心肺功能較好，可選擇腹腔鏡;但如果情況較復雜，解剖位置特殊，手術難度大且預后差，腹腔鏡的適用性就十分有限。此外，膽囊癌即使早期，也不建議使用腹腔鏡。

　　在泌尿外科，絕大部分腫瘤選擇腹腔鏡手術，但部分體積大、情況復雜的，比如巨大嗜鉻細胞瘤，仍會選擇開腹手術。

　　從上世紀90年代開始，腹腔鏡技術逐漸成為治療子宮內膜癌的“金標準”;子宮頸癌、早期卵巢癌的治療也陸續(xù)通過腹腔鏡技術完成。但2018年美國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于2厘米以上的宮頸腫瘤，腹腔鏡手術可能會縮短患者生存期，建議開腹治療?？梢?，腹腔鏡在惡性腫瘤中的應用效果，還待進一步探索和考證。

　　手術時間不能太長。細胞培養(yǎng)的最佳條件是“二氧化碳+37℃”，正好是腹腔鏡手術時的腹腔狀態(tài)。腹腔鏡手術時間往往比開腹手術短，但也有例外，一旦手術超過4小時，腫瘤細胞很可能在腹腔種植。姜小清曾遇到一位早期肝門部膽管癌患者求助，此前患者接受了13個小時的腹腔鏡手術，發(fā)生了腹腔種植，3個月后全腹腔轉移。如果當時選擇開腹手術，標準手術時間約4~5小時，患者治愈幾率更確切。

　　患者有充分知情權。苗勁蔚表示，如果腹腔鏡手術存在隱匿性腫瘤細胞擴散風險，最重要的是與患者充分溝通，保證患者的知情權，尊重患者的選擇。

　　術后監(jiān)測護理不能大意

　　腹腔鏡手術雖然發(fā)生并發(fā)癥的幾率低，但仍要注重術后護理，除了術后盡早活動避免粘連外，還要注意防范以下問題。

　　預防血栓形成。以婦科腹腔鏡手術為例，術中多為頭低腳高位，約呈15°，再加上氣腹壓力超過下肢靜脈血液回流壓力，血液循環(huán)會受到影響，易形成深靜脈血栓?；颊咝g中可穿著彈力襪，術后要盡早下床活動，并進行抗凝治療，如果出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，應及時進行相關檢查。

　　姜小清強調，對于老年患者，尤其是患高血脂、高血壓、糖尿病等基礎疾病的，腹腔鏡術后血栓的發(fā)生率明顯增高，要盡早開展血栓評估，加強血栓方面的術后篩查。

　　警惕高碳酸血癥。易路表示，無論婦科、普外科、泌尿外科，腹腔鏡手術都需使用二氧化碳，可能引起高碳酸血癥或氣血栓，嚴重的有生命危險。因此術后必須嚴密監(jiān)測相關指標，隨時采取應對措施，避免猝死風險。