【byb.cn 】（來源：生命時報）我國心血管疾病患病人群數(shù)量龐大，斑塊導(dǎo)致的血管不良事件也呈逐年遞增趨勢。因為目前沒有直接消除動脈粥樣硬化斑塊的藥物，所以“穩(wěn)定斑塊”是很多人的治療目標(biāo)。但近期，《美國心臟病學(xué)會雜志》上的一篇綜述文章指出，減少斑塊總量和改變斑塊成分，有可能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)甚至消退。文章還總結(jié)了逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展的方法，包括調(diào)整生活方式和藥物治療。專家們表示，斑塊逆轉(zhuǎn)不是目標(biāo)，穩(wěn)定斑塊才是目標(biāo)，但如果能早期識別和干預(yù)，很多斑塊是完全可以實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的。

　　受訪專家：

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師  丁榮晶  

　　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師  李  劍

　　本報記者  田雨汀

　　七成老人都有斑塊

　　正常情況下，隨著年齡增長，人體動脈會逐漸老化、硬化，在血管壁上不斷形成增厚的凸起，這就是斑塊的自然形成過程。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師李劍告訴《生命時報》記者，60歲以上人群中70%都有斑塊。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師丁榮晶補充道，因為促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展的因素主要有高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、遺傳等，所以隨著不健康生活方式的常態(tài)化，越來越多的年輕人早早出現(xiàn)了動脈粥樣硬化斑塊，許多人20多歲就前來就診。

　　對于斑塊的形成，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的說法是內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說。丁榮晶介紹，動脈血管的最內(nèi)層就相當(dāng)于一面光滑的墻壁，正常情況下血流可以順利通過。一旦由于某些因素導(dǎo)致血管中產(chǎn)生炎癥因子，就像污垢和灰塵，對血管壁造成損傷，影響血管內(nèi)皮的完整性。血管中的低密度脂蛋白膽固醇（俗稱“壞膽固醇”）等內(nèi)容物會發(fā)生氧化反應(yīng)，順著已經(jīng)破損的內(nèi)皮進(jìn)入血管內(nèi)膜下，被巨噬細(xì)胞所吞噬，時間長了，巨噬細(xì)胞會吞噬更多氧化的低密度脂蛋白膽固醇，進(jìn)而積累成稍大的“凸起”，即形成斑塊。

　　上述研究綜述指出，在無斑塊進(jìn)展的患者中，冠脈事件發(fā)生率＜1%;而在有斑塊進(jìn)展的患者中，12個月時的冠脈事件發(fā)生率為15%~20%。所以，在疾病早期識別和預(yù)防斑塊進(jìn)展，可降低心血管事件的風(fēng)險。丁榮晶說，因為斑塊是血管內(nèi)壁上實實在在的凸起，會導(dǎo)致血管狹窄，進(jìn)而降低血液的流動速度，冠狀動脈的狹窄程度如果超過50%，會導(dǎo)致冠心病，超過70%則有可能引起心肌缺血。如果有的斑塊很不穩(wěn)定，就像“不定時炸彈”一樣，隨著血流的沖刷，會像餃子一樣破裂，脂質(zhì)內(nèi)核脫出后，凝血細(xì)胞會在血管中聚集，試圖修復(fù)破損，可能形成血栓，造成血管堵塞，甚至引發(fā)心梗或腦梗等嚴(yán)重心腦血管事件，還可能引起猝死。

　　逆轉(zhuǎn)斑塊要分情況

　　研究綜述稱，以往，斑塊消退的定義是冠狀動脈造影測得的管腔直徑增加，但隨著斑塊成像技術(shù)的發(fā)展，利用血管內(nèi)超聲、冠狀動脈CT等技術(shù)，斑塊的體積和成分得以被準(zhǔn)確測量，斑塊消退的治療目標(biāo)就可以明確為減少斑塊總量和改變斑塊成分，從而降低斑塊破裂的風(fēng)險。

　　“所謂逆轉(zhuǎn)并非完全消失，而是將斑塊體積縮小，或生長速度有顯著降低。其實多數(shù)斑塊都是可以逆轉(zhuǎn)的，但并非所有斑塊都可逆，早期識別和干預(yù)對患者十分重要?！崩顒忉屨f，如果表面不光滑、形狀不規(guī)則、回聲很低，則為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖容易破損，但治療價值更高，通過強化降膽固醇治療并積極控制其他危險因素，有可能使之縮小到忽略不計。

　　臨床上，這類軟斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的情況相對較多，例如冠狀動脈CT檢查血管狹窄程度為50%的，經(jīng)過積極的降膽固醇治療后，血管狹窄程度可降低至30%~40%，超聲測量發(fā)現(xiàn)，斑塊厚度減少能達(dá)到2~3毫米。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)，斑塊表面光滑、外形規(guī)則、回聲較強，則為鈣化斑塊，也常被稱為硬斑塊，它們密度較大，縮小空間小，需要更強化的治療手段。

　　此外，即使患者服用降脂藥物嚴(yán)格控制壞膽固醇，但暈厥、不適等癥狀沒有明顯改善，說明斑塊較為嚴(yán)重，無法逆轉(zhuǎn);斑塊增大引起重度頸動脈狹窄（超過70%），或出現(xiàn)有癥狀的頸動脈狹窄（一般超50%）時，通常需手術(shù)治療;如果斑塊變軟、不穩(wěn)定，是發(fā)生心梗的前兆，這種情況下無法優(yōu)選逆轉(zhuǎn)治療，只能先穩(wěn)定斑塊，避免其在血壓劇烈波動及血管痙攣時破裂。

　　“如果患者本身沒有嚴(yán)重癥狀且治療得當(dāng)?shù)脑?，血管狹窄程度能從90%降低到60%，可大大減輕患者后期治療負(fù)擔(dān)，有的斑塊甚至能‘消失’。”丁榮晶說，她就曾治療過多位血管狹窄程度超過70%（一般建議放支架）的患者，因為患者十分害怕裝支架，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者沒有心肌缺血等情況，便制定了一套藥物與生活方式結(jié)合干預(yù)的方案，也就是心臟康復(fù)方案。患者按要求嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇、血糖、血壓，每天保證1小時有氧運動，均衡膳食，戒煙。一年后，患者復(fù)查冠脈CT發(fā)現(xiàn)，血管狹窄程度降低到60%以下，斑塊已發(fā)生明顯逆轉(zhuǎn)，無需再放支架。另外，較小的動脈血管斑塊是可能消除的，通過治療后，超聲檢查可顯示為“未觀察到斑塊”，因為3~4毫米的小、薄斑塊通常可以被歸為血管壁的增厚。

　　合理用藥和改善生活方式是關(guān)鍵

　　逆轉(zhuǎn)斑塊的治療策略主要包括調(diào)整生活方式和藥物治療。生活方式主要包括：

　　1.減少過多熱量攝入和特定的飲食結(jié)構(gòu)。研究顯示，單一飲食干預(yù)在斑塊消退方面的作用有限。

　　2.運動是心血管事件一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效干預(yù)措施。一項研究稱，運動量較大的患者斑塊消退更明顯。

　　3.戒煙戒酒。吸煙是缺血事件、亞臨床動脈硬化和冠狀動脈鈣化的危險因素，動脈粥樣硬化指數(shù)會隨戒煙時間延長而降低。

　　專家補充說，患者一定要主動調(diào)整飲食，堅持低油、低鹽、低糖，多吃蔬菜、海鮮、豆類、堅果、谷類、橄欖油等健康食品，少吃紅肉及其制品，控制飽和脂肪酸的攝入，限制精制碳水，適量多攝入不飽和脂肪酸和膳食纖維。另外，體重指數(shù)（體重÷身高的平方）應(yīng)控制在24以下，老年人可適當(dāng)放寬，控制在26以下。運動要求為“主動運動”，上下班走路不算，最好是每周能達(dá)到150分鐘左右的中等強度有氧運動，例如快走、慢跑等。研究發(fā)現(xiàn)，每天步行7000步以上者與每天步行不到7000步者相比，斑塊逆轉(zhuǎn)更明顯，但不建議進(jìn)行強競技類運動，如馬拉松等，過量的運動反而會損傷血管。

　　藥物治療包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑、二十碳五烯酸、降低脂蛋白（a）和甘油三酯的藥物、降壓藥、抗血小板藥物、口服降糖藥物。丁榮晶說，患者用藥方案需結(jié)合血管狹窄程度、患者具體情況和癥狀、心血管疾病危險因素（包括高血壓、糖尿病等）及低密度脂蛋白膽固醇水平綜合考慮，一般將低密度脂蛋白膽固醇嚴(yán)格控制在1.8毫摩爾/升甚至1.4毫摩爾/升以下，斑塊就可能逆轉(zhuǎn)。

　　李劍提醒，以下心血管高危人群應(yīng)盡早識別和治療斑塊以期逆轉(zhuǎn)：男性超過55歲，女性超過65歲，檢出有較大體積斑塊的;低密度脂蛋白膽固醇增高者;家族中有男性小于45歲、女性小于55歲的早發(fā)心腦血管疾病史;已發(fā)生過心血管事件的患者。丁榮晶強調(diào)，斑塊逆轉(zhuǎn)是一個動態(tài)過程，長期維持健康生活方式非常重要，否則還會反彈或惡化。