挪威防骨折六大經(jīng)驗(yàn)
受訪專家:
北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任 林劍浩
北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科主任 田 耘本報(bào)記者 牛雨蕾
《生命時(shí)報(bào)》 2023-06-02 第1708期 第1版
5月8日,挪威奧斯陸大學(xué)、英國利物浦大學(xué)等聯(lián)合在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于挪威1999~2019年髖部骨折防治進(jìn)展的新研究。研究發(fā)現(xiàn),1999年挪威髖部骨折病例數(shù)達(dá)9309例,2019年下降為9121例,比原本預(yù)期的11877例減少了2756例,降低23.2%。在應(yīng)對(duì)髖部骨折方面,挪威做了哪些努力?又有哪些值得我們借鑒?
將成為極嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題
“老人髖部骨折向來被業(yè)內(nèi)稱為‘人生最后一摔’?!北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任林劍浩介紹,髖部骨折是全球意外傷害死亡的第二大原因。數(shù)據(jù)顯示,老年髖部骨折患者一年內(nèi)的死亡率為10%~30%,致殘率高達(dá)50%。香港大學(xué)的研究數(shù)據(jù)顯示,全球每10萬人中就有180人發(fā)生髖部骨折;未來18個(gè)國家和地區(qū)的髖部骨折總數(shù)會(huì)隨著時(shí)間推移而增加,預(yù)計(jì)到2050年,全球髖部骨折患者的數(shù)量可能會(huì)比2018年翻一番。研究者稱:“髖部骨折已成為全世界老年人群面臨的一個(gè)危險(xiǎn)。隨著人口老齡化,它將成為一個(gè)極為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題?!?br />
我國的情況更加不容樂觀,全球30%的髖部骨折發(fā)生在中國。跌倒也一直是我國65歲以上老人傷害死亡的首位原因,其中90%以上都與跌倒引起的髖部骨折相關(guān),目前我國每年約有100萬患者。
北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科主任田耘說,髖部骨折主要涉及髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢穩(wěn)定的大關(guān)節(jié),由髖臼、股骨近端、關(guān)節(jié)囊及韌帶構(gòu)成,主要作用是承載身體重量和完成多軸向運(yùn)動(dòng),對(duì)支撐人體直立行走起到重要作用。髖關(guān)節(jié)本身是個(gè)“易耗品”,隨著年齡增長,人的“下丘腦—垂體—性腺軸”逐漸發(fā)生變化,老年后體內(nèi)雌激素、生長激素、甲狀腺激素水平會(huì)下降,甲狀旁腺激素水平升高,它們或獨(dú)自或協(xié)同,使得成骨細(xì)胞活性降低、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加速、骨量丟失加速,最終引發(fā)骨質(zhì)疏松。
“髖部骨折患者面臨兩難選擇。”林劍浩說,患者如果選擇保守治療,需要長期臥床,過程中可能誘發(fā)肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥,這些都是導(dǎo)致患者死亡的直接原因;如果選擇手術(shù)治療,對(duì)一些體質(zhì)較弱的老年人而言,可能無法承受,因?yàn)樾枰樽?、?dòng)刀,出血量也較大,傷口愈合需要較長周期。
挪威做法給我國的啟示
“髖部骨折高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間長、喪失獨(dú)立性等特點(diǎn),都讓預(yù)防變成重中之重。”林劍浩說。
挪威學(xué)者通過研究分析發(fā)現(xiàn),減少的2756例骨折有六大原因:
一是藥物因素,包括增加預(yù)防性藥物和減少有副作用的藥物。預(yù)防藥物中,阿侖膦酸鹽與307例減少有關(guān),唑來膦酸減少104例,161例歸因于地諾單抗的減少。副作用藥物中,減少使用苯二氮卓類藥物,與366例髖部骨折減少有關(guān),糖皮質(zhì)激素、“Z”藥物(泛指毒品)和阿片類藥物的使用會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。
二是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及,減少了474例髖部骨折病例。
三是體重指數(shù)[BMI=體重(千克)/身高(米)的平方]適當(dāng)增加,減少了698例。
四是體力活動(dòng)增加,對(duì)434例起到了預(yù)防作用。
五是吸煙率下降,預(yù)防了293例 。
六是降低糖尿病患病率,因?yàn)?型糖尿病患病率升高導(dǎo)致了77例髖部骨折病例的增加。
挪威的做法是否值得推廣,專家逐一給出了解釋。
藥物因素。阿侖膦酸鹽、唑來膦酸、地諾單抗等都是保護(hù)骨質(zhì)的藥物?!暗@幾類藥物要慎用?!碧镌耪f,它們主要通過抑制破骨細(xì)胞的活性來讓骨量增加,但骨代謝需要平衡,破骨與成骨應(yīng)聯(lián)動(dòng)存在,如果破骨不把應(yīng)代謝的吸收掉,新骨也不會(huì)重建,就會(huì)讓骨節(jié)代謝出現(xiàn)停頓狀態(tài),增加老年脆性骨折的幾率,導(dǎo)致后骨近端骨折、牙周松動(dòng)、牙槽不愈合及頑固感染等情況。因此,促進(jìn)骨重建才更具價(jià)值,國內(nèi)磷酸鹽的用量沒有很多,可通過補(bǔ)充維生素D等實(shí)現(xiàn)。苯二氮卓類藥物是精神科常用藥物,用來抑制中樞神經(jīng);糖皮質(zhì)激素可影響人體代謝功能,打破成骨、破骨平衡。林劍浩說:“這些藥物,醫(yī)生在治療中都會(huì)考慮其負(fù)面效果,能用替代藥物的,都會(huì)盡量用替代。”“Z”藥物、阿片類藥物(鎮(zhèn)痛藥物)都有成癮性。田耘解釋道,二者使用均受嚴(yán)格管控,臨床上都有效果不錯(cuò)的替換藥物。
髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)股骨頭壞死、髖骨關(guān)節(jié)炎等疾患是不錯(cuò)的治療選擇,且方案成熟、效果好、性價(jià)比高,甚至還能讓很多患者恢復(fù)正常行動(dòng)。但田耘分析,研究中髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之所以降低了髖部骨折發(fā)生率,是因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換后就沒有了,自然不會(huì)再發(fā)生髖部骨折,但對(duì)于其他骨折,實(shí)質(zhì)預(yù)防功能有限。
BMI適當(dāng)增加。BMI低的患者往往營養(yǎng)狀態(tài)不夠好,鈣水平較低,可能骨質(zhì)差、有骨質(zhì)疏松,這會(huì)影響骨重建,骨折幾率變大。瘦人脂肪含量少,摔倒時(shí)髖部沒了脂肪緩沖,也更易骨折。林劍浩補(bǔ)充說,英國一項(xiàng)研究稱,相比普通肉食者,素食者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)高出33%。“太胖也不行,體重保持在正常范圍最好。”
體力活動(dòng)增加。骨頭的大小、結(jié)構(gòu)等是根據(jù)應(yīng)力調(diào)整,受應(yīng)力大時(shí)會(huì)重建,就像肌肉一樣。增加運(yùn)動(dòng)對(duì)重建有明顯幫助,骨骼可通過鍛煉來加強(qiáng)?!肮趋朗怯脛t進(jìn),不用則退?!绷謩普f,通常人的骨量在20歲左右達(dá)到峰值,之后慢慢降低,但是堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),下降速度就會(huì)趨緩。
吸煙率下降。田耘解釋說,尼布丁可使血管收縮,特別是毛細(xì)血管,導(dǎo)致對(duì)骨細(xì)胞供血不足,影響骨重建。另外,吸煙對(duì)身體的供血微循環(huán)、心臟等都會(huì)有影響。
降低糖尿病患病率。研究特別指出,2型糖尿病導(dǎo)致了髖部骨折病例數(shù)增加。田耘說,糖尿病是代謝疾病,影響糖代謝就會(huì)影響成骨細(xì)胞的活力,導(dǎo)致成骨障礙,進(jìn)一步可發(fā)展為骨質(zhì)疏松。此外,糖尿病患者可能會(huì)營養(yǎng)不良,同樣可能引發(fā)骨質(zhì)疏松?!疤悄虿∵€可能會(huì)影響末梢神經(jīng),影響身體協(xié)調(diào)性,導(dǎo)致跌倒概率增加?!绷謩蒲a(bǔ)充道。
未病要早防,病后要早治
“如果發(fā)生髖部骨折,應(yīng)盡早送醫(yī)、積極治療、重視康復(fù),不能放棄?!碧镌耪f,髖部骨折后不能當(dāng)下看似無礙就在家觀察,更不能輕易放棄治療。尤其對(duì)老人來說,有時(shí)保守治療可能比手術(shù)危害還大。老人身體代謝變慢,臥床時(shí)間一長就會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此,有手術(shù)指征且身體條件允許的老人,應(yīng)參考醫(yī)生建議,盡快選擇手術(shù),以恢復(fù)身體結(jié)構(gòu)承載力,并盡早下床活動(dòng),維持機(jī)體狀態(tài)。大部分患者選擇“在家養(yǎng)”,與康復(fù)學(xué)科建設(shè)不足、知曉度不高有關(guān)。如果當(dāng)?shù)赜锌祻?fù)醫(yī)院、科室等,建議尋求專業(yè)康復(fù)治療,這對(duì)骨折后功能恢復(fù)十分有效。
林劍浩表示,超過75歲后,肌肉骨骼疾病會(huì)“立刻”成為很重要的致死原因,只要發(fā)生就會(huì)造成傷害。建議老年人尤其要做好預(yù)防:
1.營養(yǎng)要足。體型不要太瘦,注意均衡膳食,多補(bǔ)鈣、維生素D,攝入充足的肉、蛋、奶。
2.保持運(yùn)動(dòng)。減少久坐,合理運(yùn)動(dòng),可進(jìn)行中、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),并增加少量抗阻訓(xùn)練。
3.及時(shí)體檢。了解自身基礎(chǔ)病,及時(shí)控制并遵循醫(yī)生建議定期復(fù)查,注意排查視力問題和認(rèn)知障礙,減少意外跌倒。
4.打造防跌倒環(huán)境。例如,床邊、淋浴區(qū)和坐便器旁增加扶手、放置防滑地墊;在臥室安裝自動(dòng)感應(yīng)的小夜燈以便安全起夜等。
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